インターネットサービス申込書

2006年　　月　　日

Ｆａｘ：03-5638-8528　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No：

	□东京电力	□NTT	□NTT47兆		□NTT100兆	□Yahoo!BB	□Yah oo!BB
网络	100兆光缆	电话加入	フレッツ		Bフレッツ	50兆专用	50兆共用
种类	□KDDI	□KDDI	□KDDI電話		□KDDI网络
	Dion专用	Dion共用	メダルプラス		メダルプラス
フリガナ					生年月日		性别
お名前					年　　月　　日		男 　女
連絡電話番号					身份証明書	なし　　　　有り　　　　枚
NTT電話番号					フリガナ	電話名義人
住所	〒　　　－ 　都県府　　　　　　　市区　　　　　　　町　　　　　番 　　　号室／階 (マンション、アパート名必ず記入してください)
代理店名					担当者
連絡					本月	月
電話番号					番号	第　　　　　号
附註
送信枚数(表紙を含む)　　　　　　枚
	志远实业 新　時　代　電　脳
	TEL:03-5638-8518 FAX:03-5638-8528